Estrazione da Serravalle Pistoiese: quale dente si salva

Un'otturazione si rifà, una corona si smonta, un canale si ritratta. L'estrazione no: è l'unica manovra dell'odontoiatria che non si può disfare, e questo cambia il modo in cui va decisa. La domanda giusta non è quanto quel dente fa male, ma quanto dente vero è rimasto e cosa lo tiene su. Sotto una certa soglia si toglie. Sopra, quasi sempre, qualcosa da provare c'è ancora.

Sono Pietro Palandri, mi occupo di chirurgia orale e implantologia. Da Serravalle allo studio ci sono sette chilometri: si scende dalla collina e in un quarto d'ora scarso si è in Via Machiavelli. Da Casalguidi e da Cantagrillo è lo stesso ordine di tempo. Lo scrivo perché la vicinanza qui conta: un dente in bilico va rivisto, e chi deve mettere in conto due ore di viaggio tende a rimandare finché non decide il dolore al posto suo.

La prima cosa che guardo non è la radiografia

È quanto dente sano resta sopra il bordo della gengiva, tutto intorno. Serve un anello continuo di tessuto vero su cui una corona possa fare presa. Non un lato, non tre quarti: un anello.

Questo criterio spiazza quasi tutti, perché sposta l'attenzione dal punto che duole a un punto che non si sente. Un molare devastato dalla carie, con la polpa spappolata e una notte insonne alle spalle, può essere perfettamente recuperabile se quella cornice di dente c'è. Un dente che invece non fa male da anni, ridotto a un moncherino che sprofonda sotto gengiva su tre lati, spesso non lo è — anche se sulla lastra la radice sembra tranquilla.

Poi guardo cosa lo tiene su, cioè l'osso. Un dente che si muove perché il legamento è infiammato è una cosa; un dente che si muove perché l'osso attorno se n'è andato per metà è un'altra, e le due si somigliano moltissimo in bocca.

Quando un dente non è più recuperabile davvero

Le condizioni che chiudono il discorso sono poche e vale la pena chiamarle per nome, perché fuori da queste "non si può fare niente" è quasi sempre una frase, non una diagnosi.

• La frattura verticale della radice. È la sola che non ammette discussione: la linea di frattura è una porta aperta per i batteri lungo tutta la radice, e non esiste modo di richiuderla. Il dente va tolto, punto.
• La perdita di supporto osseo arrivata oltre la biforcazione, su un molare, con mobilità franca in due direzioni. Qui si può rallentare la corsa con la cura delle gengive, non tornare indietro: l'osso riassorbito non si ricostruisce da sé attorno a un dente naturale.
• La carie che scende sotto l'osso, non solo sotto la gengiva. Sotto la gengiva a volte si recupera con un allungamento di corona; sotto la cresta ossea, su un dente posteriore, il conto fra quello che si sacrifica e quello che si guadagna smette di tornare.
• Un dente che ha già fallito due ritrattamenti canalari eseguiti bene, con una lesione che continua a crescere.

Quattro voci, e la prima pesa più delle altre tre messe insieme.

I casi in cui sembra finita e invece no

Qui sta la parte che mi interessa di più, perché è quella dove si perdono denti che non era il caso di perdere.

Il primo caso è il dente devitalizzato male. Un canale mai trovato, un'otturazione che si ferma a metà radice, un molare superiore trattato come se avesse tre canali quando ne ha quattro: sulla lastra si vede una lesione all'apice e la conclusione affrettata è che il dente sia perso. È il contrario. Un trattamento incompleto significa margine di manovra reale, e il ritrattamento canalare in studio si esegue nella prima sala, quella con il microscopio operatorio — perché l'imbocco di un canale mai intercettato, a occhio nudo, non si vede.

Il secondo è il dente che balla dopo un ascesso. La mobilità di un dente gonfio non è misurabile: è l'infiammazione che allarga lo spazio del legamento. Si drena, si aspetta, si rimisura a distanza di qualche settimana. Denti che sembravano da togliere tornano fermi.

Il terzo è più banale e riguarda l'età anagrafica del lavoro precedente: una corona vecchia che si è scementata da un lato lascia entrare la saliva e produce una carie enorme in poco tempo. Fa impressione. Ma spesso sotto quella carie il dente c'è ancora, e la ricostruzione conservativa regge.

Quello che non si può sapere prima

Devo dire una cosa che in poltrona non piace sentire, e preferisco dirla qui.

La frattura verticale della radice, che è il criterio più pesante di tutti, è anche quello che si documenta peggio. Una linea sottile può non comparire sulla radiografia endorale, che schiaccia tre radici l'una sull'altra, e può sfuggire perfino alla tomografia se corre parallela al fascio. La TAC cone beam è in sede e serve a molto — contare i canali davvero presenti, misurare quanto osso resta, vedere dove passa il nervo prima di un intervento e non durante — ma non è un oracolo. Certe diagnosi si fanno solo togliendo la vecchia otturazione e guardando il pavimento della camera con l'ingrandimento. Succede di iniziare pensando di salvare e di cambiare idea in venti minuti. Lo dico sempre prima.

E fra colleghi non c'è accordo. C'è chi, davanti a un dente dubbio, estrae subito: l'argomento è che l'osso finché è integro va sfruttato, che un impianto messo in un sito buono ha una storia più prevedibile di uno messo dopo due anni di infezione, e che il tempo speso a tentare è tempo in cui l'osso si consuma. Non è una posizione irragionevole, e in certi casi la condivido. La mia inclinazione però resta l'altra, per un motivo semplice: la radice naturale ha un legamento che nessun impianto avrà mai, e se il tentativo fallisce l'impianto si fa comunque. Il contrario no.

Come si organizza, se vieni dalla piana

L'estrazione, quando è la strada giusta, non è mai un episodio isolato: c'è il prima e c'è quello che va messo al posto del dente. Per chi si sposta questo significa contare gli appuntamenti in anticipo.

Due cose aiutano concretamente. La tomografia si fa lo stesso giorno della visita, quindi la valutazione tridimensionale non costa un viaggio a parte. E siamo sei odontoiatri su quattro sale: nella stessa mattina si possono mettere in fila la seduta chirurgica e un appuntamento di un'altra area — un controllo, l'igiene, l'avvio di una protesi su un altro settore. Va chiesto in segreteria quando si fissa, però. All'ultimo momento due agende non combaciano.

Le fasce di apertura e di chiusura sono le più richieste, e non a caso: se le prendono per il traffico chi arriva da Casalguidi e chi d'inverno scende da Marliana. Vanno prenotate con anticipo.

La cosa pratica

Chiedi che il criterio ti venga detto ad alta voce. Non "questo dente è da togliere", ma quale delle condizioni è: la frattura, l'osso, la carie sotto la cresta, il canale già ritrattato. Sono quattro cose nominabili. Se la risposta resta generica, una seconda valutazione con la lastra in mano costa un pomeriggio e riguarda una decisione che non si annulla.

Un dente che si muove è sempre da estrarre?

No, e la differenza è cosa lo fa muovere. Se attorno c'è un'infiammazione acuta, lo spazio del legamento si allarga e il dente balla finché il gonfiore non si risolve: si drena, si aspetta, si rimisura dopo qualche settimana. Se invece la mobilità dipende da osso perso in modo stabile, con la biforcazione delle radici ormai scoperta, il quadro è diverso e la prognosi cambia.

Se il dente non mi fa male, posso rimandare la decisione?

L'assenza di dolore dice poco: un dente devitalizzato non ha più il nervo e può ospitare una lesione all'osso senza dare alcun sintomo. Quello che si perde rimandando non è il dente in sé, è l'osso attorno, che continua a riassorbirsi in silenzio e che serve dopo, per qualunque soluzione si scelga.

Quando devo andare dal dentista se un dente si è rotto e non fa male?

Quando il frammento è ancora lì e il bordo non è ancora sceso sotto gengiva. In quella fase le opzioni sono tutte aperte e la valutazione si fa con calma; qualche mese dopo, con la carie che ha lavorato sul margine, spesso la scelta si è già ristretta da sola. Un controllo con una radiografia è la cosa più economica in assoluto che si possa fare su un dente rotto.

Da Serravalle o da Casalguidi, quante volte devo venire?

Per la sola valutazione una volta, comprensiva della tomografia se serve. Se poi si va all'estrazione, si aggiungono la seduta e un controllo a distanza di pochi giorni; la parte protesica o implantare ha tempi suoi, che si programmano dopo. Il conto onesto si fa alla prima visita, non a metà percorso.

Studio Dentistico Palandri e Spinicci — Via Niccolò Machiavelli 27, Pistoia. Lunedì-venerdì, 9:00-19:00. Telefono 0573 32937, oppure il modulo nella pagina contatti. Da Serravalle Pistoiese sono sette chilometri; la pagina sulla chirurgia orale spiega come si svolge la valutazione preoperatoria.