Devitalizzazione da rifare: da Montale, ritrattare o estrarre

Un dente devitalizzato che dopo anni ricomincia a dare fastidio non è automaticamente un dente da togliere. La prima domanda non è quale impianto mettere, ma se quei canali si possono riaprire, ripulire e richiudere meglio di come erano. E la risposta dipende quasi sempre da quanto dente sano è rimasto sopra la gengiva, non da quanto fa male.

Sono Marco Spinicci, mi occupo di conservativa, endodonzia e gnatologia. Da Montale allo studio ci sono otto chilometri e poco più di dieci minuti lungo la direttrice per Pistoia: una distanza che non pesa per una visita, e che comincia a pesare quando le sedute diventano tre o quattro nell'arco di un paio di mesi. Di questo parlo qui — di come si decide, e di come si organizza il calendario quando la decisione è presa.

Perché un dente già devitalizzato torna a farsi sentire

Dentro quel dente la polpa non c'è più. Quindi il dolore non arriva da lì: arriva dall'osso e dal legamento che stanno attorno alla punta della radice, dove un'infiammazione può riaccendersi anche a distanza di anni dal trattamento.

Il motivo, nella grande maggioranza dei casi, è che nei canali è rimasto o è rientrato qualcosa. I canali non sono tubi dritti: si curvano, si biforcano, hanno ramificazioni laterali sottili quanto un capello che si vedono male anche sulla radiografia. Un canale accessorio non intercettato allora, un riempimento che non arriva fino in fondo, un istmo fra due canali di un molare che è rimasto pieno di tessuto: sono tutte cose che possono restare tranquille per anni e poi non restarlo più.

Poi c'è la via dall'alto, che è quella più frequente e la più sottovalutata. Una corona che si è scementata da un lato, una vecchia otturazione che si è fessurata al bordo, una carie ricominciata sotto il margine: la saliva entra, i batteri riscendono lungo il canale e ricontaminano un lavoro che era stato fatto bene. È il motivo per cui un dente devitalizzato e lasciato senza una ricostruzione adeguata ha un destino peggiore di uno devitalizzato e chiuso subito come si deve.

Ritrattare o togliere: su cosa si guarda davvero

La decisione si prende quasi tutta su un elemento che con il canale non c'entra: quanto tessuto sano rimane intorno, sopra il livello della gengiva. Serve un anello continuo di dente vero su cui una corona possa fare presa. Se quell'anello c'è, il ritrattamento ha senso. Se il dente è ridotto a un moncone sotto gengiva su tre lati, si può anche ripulire benissimo il canale e trovarsi comunque con qualcosa che non regge il carico della masticazione.

Le altre cose che guardo, in ordine di peso:

• la frattura verticale della radice, che è l'unica condizione che chiude il discorso in partenza;
• com'era fatto il trattamento di prima — un canale otturato a metà o un canale mai trovato sono buone notizie, per quanto suoni strano: significa che c'è margine di miglioramento reale;
• quanto osso è stato riassorbito attorno all'apice, e se la lesione è delimitata o diffusa;
• la posizione del dente nell'arcata e cosa gli sta accanto, perché un molare che fa da pilastro a un ponte vale una fatica diversa da un dente isolato;
• le condizioni generali e le terapie in corso, che vanno dichiarate in visita: anticoagulanti, bifosfonati, cortisonici cambiano il ragionamento sull'estrazione, non su quello endodontico.

E qui devo dire una cosa che in poltrona a volte non piace sentire. La frattura verticale, che è il criterio più importante di tutti, è anche quello che si vede peggio: una linea di frattura sottile può non comparire né sulla radiografia né sulla tomografia, e diventare evidente solo quando si toglie la vecchia otturazione e si guarda il pavimento della camera con l'ingrandimento. Succede di iniziare un ritrattamento e di fermarsi dopo venti minuti, avendo cambiato diagnosi. Lo dico prima, sempre, perché è una possibilità concreta e non un imprevisto.

Fra colleghi, poi, non c'è accordo pieno. C'è chi in caso di dubbio passa direttamente all'estrazione e all'implantologia, sostenendo che un ritrattamento incerto costa tempo e rimanda l'inevitabile. Io sto dall'altra parte, per una ragione semplice: la radice naturale ha un legamento che l'impianto non avrà mai, e un dente tenuto altri dieci anni è osso che resta dov'è. Quando il ritrattamento fallisce, l'impianto si fa comunque. Il contrario no.

Cosa si guarda prima di aprire

Una radiografia endorale è bidimensionale: schiaccia tre radici l'una sull'altra e nasconde proprio la parete che vorresti vedere. La TAC cone beam è nello studio, e su un dente già trattato serve a tre cose precise — contare i canali davvero presenti, misurare l'estensione reale della lesione attorno all'apice, e capire quanto è spesso l'osso se poi la strada dovesse essere quella chirurgica.

Il vantaggio pratico di averla in sede è banale ma pesa: la si fa lo stesso giorno della visita. Chi arriva da Montale, da Agliana o da Casalguidi non deve prenotare un esame altrove e tornare una terza volta per il referto.

Il ritrattamento vero e proprio si esegue nella prima sala, che è quella con il microscopio operatorio. Non è un accessorio da vetrina: la differenza fra vedere l'imbocco di un quarto canale e non vederlo, in un molare superiore, è quasi tutta lì.

Quante sedute, e in che ordine

Un ritrattamento non è un intervento unico. Di solito sono due sedute a distanza di qualche settimana, a volte tre se la lesione è ampia e conviene lasciare in sede una medicazione interna più a lungo. Poi c'è la ricostruzione, che è una cosa a sé e va programmata subito dopo, non "quando capita": il dente resta vulnerabile finché sta con un provvisorio, e su un molare di solito si arriva a una corona, che comporta un'altra visita e la prova del manufatto.

Quindi il conto onesto, per chi si sposta, è di quattro o cinque volte in Via Machiavelli nell'arco di due o tre mesi. Meglio saperlo prima di cominciare.

Su quel calendario qualcosa si può fare. Siamo sei odontoiatri su quattro sale, e questo permette di mettere in fila nella stessa mattina la seduta endodontica e un appuntamento di un'altra area — un controllo, l'igiene, l'inizio di una protesi su un altro settore. Un viaggio invece di due. Va chiesto in segreteria quando si fissa, però, perché far combaciare due agende all'ultimo momento non riesce.

Le fasce di inizio e fine giornata — lo studio è aperto con orario continuato dalle nove alle diciannove — sono le più contese proprio da chi viene dalla piana e dalla montagna, per il traffico. Chi d'inverno scende da Marliana o da San Marcello le prenota con settimane di anticipo, e fa bene.

La cosa da fare, concretamente

Recupera la radiografia di quando il dente fu devitalizzato, se ce l'hai, o chiedila allo studio che ti seguiva: è tua, e confrontarla con una lastra di oggi dice in due minuti cose che altrimenti si ricostruiscono per ipotesi.

Poi porta il dente in visita mentre il fastidio è ancora vago. Un dente che duole e basta si valuta con calma; un dente gonfio si gestisce, e la valutazione arriva dopo.

Un dente devitalizzato può fare male anche dopo dieci anni?

Sì, e non è raro. Il dolore non nasce dal dente ma dai tessuti attorno alla radice, che possono reinfiammarsi quando i batteri tornano a colonizzare i canali — di solito per un'infiltrazione dal bordo della corona o di una vecchia otturazione. Il tempo trascorso non dice nulla sulla gravità: dice solo che quel dente va guardato adesso.

Il ritrattamento fa più male della prima devitalizzazione?

La seduta si esegue in anestesia locale come la prima volta. Nei giorni successivi è normale un indolenzimento alla masticazione, che tende a ridursi giorno dopo giorno e che si gestisce con un antidolorifico da banco, secondo il foglietto illustrativo o il consiglio del farmacista. Un fastidio che invece aumenta dopo il terzo giorno va segnalato per telefono.

Quando devo andare dal dentista se un vecchio dente devitalizzato ha ripreso a dare fastidio?

Il momento giusto è quando il sintomo è ancora leggero: fastidio alla masticazione, sensazione di dente "diverso" dagli altri, una gengiva che si gonfia poco e sgonfia da sola. In quella fase le opzioni sono tutte aperte e la valutazione si fa con calma. Quando compare un gonfiore evidente o un dolore continuo, la lesione ha già lavorato sull'osso, e l'osso perso nel frattempo non torna.

Vengo da Montale: si può fare tutto in meno appuntamenti?

Alcune fasi si possono accorpare, altre no: fra le sedute endodontiche serve un intervallo tecnico che non si comprime. Quello che si può fare è mettere in sequenza nella stessa mattina appuntamenti di aree diverse, ed eseguire la tomografia lo stesso giorno della visita invece che in una trasferta a parte. Va detto in fase di prenotazione.

Studio Dentistico Palandri e Spinicci — Via Niccolò Machiavelli 27, Pistoia. Lunedì-venerdì, 9:00-19:00. Telefono 0573 32937, oppure il modulo nella pagina contatti. Da Montale sono poco più di dieci minuti; le pagine su endodonzia e conservativa spiegano le due cure nel dettaglio.