Clic alla mandibola senza dolore: osservare o curare

Un clic all'apertura, senza dolore e con la bocca che si apre come sempre, nella maggior parte dei casi si tiene sotto osservazione. La frase è corretta e la trovi scritta ovunque, ma da sola non serve a niente: perché «tenere sotto osservazione» vuol dire un numero scritto in cartella e una data in cui si ricontrolla. Se non ci sono quel numero e quella data, non stai osservando. Stai rimandando, e fra tre anni non avrai nulla con cui confrontare.

Sono Marco Spinicci, mi occupo di gnatologia e posturologia nello studio di Via Machiavelli, a Pistoia. Il rumore alla mandibola è la cosa per cui la gente telefona più spesso e quella per cui, statisticamente, si fa meno. Provo a spiegare come si decide, perché la decisione è più interessante del rumore.

Il volume del rumore non c'entra

Chi arriva preoccupato lo è quasi sempre per l'intensità: si sente in una stanza silenziosa, lo sente il partner, fa un rumore da mobile che si scardina. Il volume, però, non dice nulla.

Quel suono nasce da un attrito momentaneo dentro un'articolazione che, quando la mandibola scende, deve scivolare e ruotare insieme. Basta un'asincronia di frazioni di secondo fra i due lati per produrlo. Uno schiocco forte può convivere per decenni con una funzione normale, e un'articolazione perfettamente silenziosa può essere quella che si apre a fatica. Il rumore è un indizio di come si muove, non una misura di quanto è grave.

Le cose che misuro, e che finiscono scritte

Quello che rende una visita utile fra due anni non è l'impressione clinica. È il fatto che qualcosa sia stato registrato in un modo confrontabile.

• L'apertura, in millimetri. Con un calibro, dagli incisivi superiori agli inferiori. «Apre bene» non si confronta con niente: un numero sì, e la volta dopo si vede subito se sono gli stessi.
• In che punto del percorso si sente, e se ce n'è un secondo mentre chiudi. All'inizio dell'apertura, a metà o quasi alla fine sono tre situazioni con storie diverse, e il rumore doppio dice che quello che si è spostato sta rientrando al posto suo.
• Come cammina il mento: dritto, deviato di lato, o a zig-zag con la correzione all'ultimo momento.
• Poi le usure, da che lato mastichi, e la palpazione dei muscoli.

C'è una cosa che chiedo sempre e che vale più di tutte le precedenti: da quanto tempo. Solo quello. Un rumore che c'è da sempre e non è cambiato pesa in un modo. Uno comparso a marzo che ad agosto fa un rumore diverso pesa in un altro, anche se in poltrona i due si assomigliano.

Osservare, in pratica, è un appuntamento

Qui c'è la parte organizzativa. Sembra burocrazia, ed è metà del risultato.

Se il quadro è tranquillo, l'indicazione è: non si tocca, si ricontrolla. Il problema è che un controllo di dieci minuti, da solo, nessuno lo viene a fare — e ha ragione chi non lo fa. Chi scende da Cutigliano o da San Marcello percorre mezz'ora di statale, e d'inverno l'orario lo decide la strada, non l'agenda. Per questo il ricontrollo non lo fisso come appuntamento a sé: lo appoggio su qualcosa che quella persona farebbe comunque, la seduta di igiene o un controllo periodico già in programma. Siamo sei odontoiatri su quattro sale: far combaciare due cose nella stessa mattinata si può, ma va chiesto in segreteria quando si prenota.

E arriva quasi sempre la domanda: «quindi non facciamo niente?». No: si smette di fare cose che peggiorano il carico. Masticare gomma per ore, tenere le arcate a contatto mentre lavori al computer, appoggiare il mento sulla mano per un pomeriggio intero. Sono abitudini, e le abitudini si cambiano solo se qualcuno le nomina una per una.

Cosa sposta il caso dall'osservazione alla terapia

Non è un elenco di allarmi: è l'ordine in cui pesano.

• Il dolore. Davanti all'orecchio, o ai muscoli della guancia e della tempia. È il motivo che da solo giustifica un trattamento, ed è anche l'unico su cui i colleghi non discutono.
• Il blocco, anche di pochi secondi. Quella sensazione di incastro che si sblocca spostando la mandibola di lato. Chi l'ha provata la racconta con precisione, ed è un cambio di categoria.
• L'apertura che si riduce. Non «mi sembra»: il numero di prima, più piccolo. Ecco a cosa serve averlo scritto.
• Il rumore storico che sparisce insieme a una rigidità nuova. Il silenzio, qui, non è guarigione: può essere qualcosa che ha smesso di rientrare. È il caso in cui non aspetto il controllo programmato.

Su un punto i colleghi non vanno d'accordo

Un clic senza sintomi: trattarlo per prevenire, o lasciarlo stare? Qui si litiga.

C'è una scuola che interviene comunque, con l'idea di alleggerire l'articolazione prima che si consumi. Io tendo a non trattare quando non c'è dolore, l'apertura è piena e la funzione regge, e a controllare nel tempo. Non è una certezza: è la scelta che mi sembra più prudente, e ti dico apertamente che è una scelta.

Quello che nessuno dei due orientamenti può fare è prevedere. Se fra cinque anni quel rumore sarà uguale, migliore o accompagnato da dolore, non lo so, e chi te lo dice con sicurezza sta semplificando. Le variabili che pesano di più — quanto quella muscolatura viene ricaricata ogni giorno, per lavoro e per periodo — non si misurano in poltrona.

Un caso in cui però sono meno attendista: la bocca già molto ricostruita. Se ci sono corone, intarsi o ponti che hanno definito i contatti, un cambio di posizione della mandibola non trova denti che si adattano — trova manufatti rigidi, e il conto arriva su quelli. Lì la soglia per guardarci prima si abbassa.

Sulla protezione notturna, poi, vale la pena essere chiari su cosa fa e cosa non fa: ne ho scritto separatamente a proposito del bite e dei controlli che richiede.

Cosa puoi fare stasera, con un righello

Prendi un righello scolastico, mettiti davanti allo specchio e apri fino a dove arrivi senza fastidio. Misura la distanza fra il bordo degli incisivi di sopra e quello di sotto e scrivi il numero nel telefono, con la data di oggi. Aggiungi due righe: se lo senti anche quando chiudi, e da che lato mastichi di solito.

Non è una diagnosi. È il punto di partenza che il giorno della visita fa risparmiare mezz'ora, e che fra due anni dirà una cosa che nessun ricordo può dire.

Un clic che ho da vent'anni può diventare un problema adesso?

Può, ma non perché sono passati vent'anni. Cambia quando cambia qualcosa intorno: un'estrazione, denti rifatti, un periodo di sovraccarico muscolare, un trauma. Un rumore stabile e senza sintomi è la situazione più tranquilla che esista in gnatologia; quello che conta è accorgersi in fretta se smette di essere stabile.

È urgente farsi vedere se il clic non fa male?

Urgente no, e non voglio spaventarti su un rumore. Il momento clinicamente sensato è proprio questo, mentre la funzione è intatta: si prende la misura, si scrive, e si ha un riferimento. Se invece aspetti la comparsa del dolore per venire, la prima visita non avrà nulla con cui confrontarsi e una parte dell'informazione è persa per strada.

La bocca mi si è bloccata per un attimo e poi si è sbloccata. Conta?

Conta, anche se è durato dieci secondi ed è capitato una volta sola. Un episodio di incastro che si risolve spostando la mandibola è l'informazione che distingue un rumore da sorvegliare da un quadro da valutare adesso. Chiama e dillo al telefono: cambia con che priorità si fissa l'appuntamento.

Serve un esame per un clic?

Spesso no. Un rumore isolato, senza dolore e con apertura normale, si inquadra con le mani e con le domande. La TAC cone beam che abbiamo in sede mostra l'osso dell'articolazione ed entra in gioco solo quando l'esame clinico lascia una domanda aperta su quello. Chi fa cosa in studio lo trovi nella pagina del team.

Studio Dentistico Palandri e Spinicci — Via Niccolò Machiavelli 27, Pistoia. Lunedì – Venerdì, 9:00 – 19:00. Telefono 0573 32937, oppure il modulo nella pagina contatti.